საპრეტენზიო განაცხადი

ინფორმაცია პრეტენზიის განმცხადებლის შესახებ:
სახელი, გვარი / დასახელება
პირადი ნომერი /საიდენტიფიკაციო კოდი
სადაზღვევო პოლისის /ბარათის ნომერი
ფაქტიური მისამართი
ტელეფონის ნომერი
ელექტრონული ფოსტა
პრეტენზიის შინაარსი